فرم رضایت آگاهانه تزریق بوتاکس ودیسپورت و محصولات مشابه

2/5 - (1 امتیاز)

مطب دکتر خورشیدی فر

فرم رضایت آگاهانه تزریق بوتاکس ودیسپورت و محصولات مشابه

نام بیمار:

تاریخ تولد:

آدرس و تلفن:

لطفا مطالب زیر را به دقت بخوانید.

تزریق بوتاکس سبب ضعف عضلات هدف می شود که حدود 3-4 ماه طول می کشد اما ممکن است طولانی تر یا کوتاهتر باشد.تزریق بوتاکس باعث از بین رفتن چین های اخم و پیشانی می شود.بوتاکس با یک سوزن ظریف تزریق می شود.

اثر بوتاکس ظرف چند روز تا 2 هفته ظاهر می شود.

بوتاکس توسط سازمان غذا و داروی امریکا برای سنین 18 تا 65 ساله تایید شده است.

بوتاکس در نواحی پیشانی و خطوط اخم و چین های ظریف کنار چشم تزریق می شود.

عوارض:

هیچ روشی بدون عارضه نیست و البته به این معنی نیست که عارضه همیشه رخ می دهد بلکه در درصد کمی از افراد رخ می دهد.عوارضی هم ممکن است باشد که در این لیست نیامده باشد.

  • 1-درد وسوزش موقع تزریق
  • 2- کبودی و قرمزی
  • 3- تورم و عفونت
  • 4- بیحسی و سردرد
  • 5- دوبینی و تاری دید
  • 6- واکنش آلرژیک
  • 7- افتادگی موقت پلک یا ابرو که ممکن 4-6 هفته طول بکشد
  •   8- علایم شبیه آنفلوآنزا
  • 9- ممکن است بوتاکس ضعیف اثر کند یا اصلا اثرنکند.
  • 10- اشک ریزش
  • 11- علایم کهیر و واکنش ازدیاد حساسیتی که نادر است

تزریق بوتاکس در موارد زیر ممنوع است:

  • حاملگی و شیردهی
  • بیماری نورولوژیک مثل میاستنی گراو، MS،آمیوتروفیک لترال اسکلروزیس،پارکینسون
  • حساسیت به آلبومین در تزریق دیسپورت یا حساسیت به بوتاکس
  • در افراد زیر 18 و بالای 65 سال هنوز تایید نشده است.
  • من رضایت می دهم که از عکس ها یا فیلم های من در جهت اهداف آموزشی و علمی استفاده شود.
  • من حامله نیستم و قصد حاملگی هم ندارم، شیردهی ندارم (به کودکی شیر نمیدهم)
  • بیماری مغزی(نورولوژیک )ندارم مثل میاستنی ، پارکینسون ، MSو غیره
  • حساسیت به بوتاکس و آلبومین (پروتئین موجود در سفیده تخم مرغ) ندارم

نتایج: در درصد بسیار کمی از بیماران بوتاکس بطور ضعیفی اثر میکند یا اصلا اثر نمیکند ویا مدت اثر آن خیلی کوتاه است.

  • من می فهمم که درمان بوتاکس بین من و پزشک معالجم است و هرگونه سوال بعد از تزریق را از پزشک معالجم خواهم پرسید و سایر افراد نمی توانند در آن دخالت کنند.
  • سوالات من به خوبی و بطور کامل پاسخ داده شده است.
  • من عوارض را قبول میکنم و اعتراف میکنم که هیچ گارانتی راجع به نتیجه کار به من داده نشده است.
  • من میتوانم فارسی بخوانم و بنویسم.

من به عنوان پزشک معالج عوارض و خطرات تزریق بوتاکس،فواید و درمانهای جایگزین را با بیمار درمیان گذاشتم.بیمار این فرصت را داشت که به همه سوالاتش پاسخ داده شود و این نسخه از فرم  رضایت به ایشان داده شد وگفته شد که در صورت هر گونه سوالی بعد از انجام تزریق با مطب تماس بگیرد.

مراقبتهای قبل و بعد از بوتاکس:

قبل از تزریق بوتاکس:

  • از مصرف آسپیرین ، ویتامین E و سایر مکمل های غذایی مثلginkgo ، روغن گل پامچال ،سیر،گل مینا وginseng دو(2 ) هفته قبل ازتزریق خودداری کنید.
  • از مصرف بروفن ، ژلوفن ، دیکلوفناک والکل 2 روز قبل از تزریق خودداری کنید
  • در صورت امکان با صورت شسته به مطب مراجعه کنید.

 بعد از تزریق بوتاکس:

  • منطقه تزریق شده را ماساژندهید.
  • تا 4 ساعت بعد از تزریق دراز نکشید.
  • منطقه تزریق را گرم نکنید.
  • از فعالیتهایی که سبب برافروختگی صورت می شود مثل نوشیدن الکل،دوش آب گرم وسونا ، ورزش و برنزه کردن
  • می توانید هرچندساعت و به مدت 15 دقیقه از کمپرس سرد یا آیس پک پیچیده در یک دستمال یا پارچه روی مناطق تزریق شده استفاده کنید تا از ناراحتی ،کبودی و تورم کاسته شود.
  • بعد از تزریق مصرف خوراکی یا موضعی Arnica Montana به کاهش تورم و کبودی کمک می کند.
  • اگر بعد از 2 هفته احساس می کنید که نیاز به روتوش دارید با مطب تماس بگیرید که البته در صورت انجام مجددا بایستی هزینه همان مقدار بکار رفته در روتوش را بپردازید.

من ……………………….. با امضای این برگه تایید میکنم که تمامی موارد فوق را خوانده و فهمیده ام .

امضاء و اثر انگشت

تاریخ

 

اشتراک گذاری مقاله
Share on facebook
Share on linkedin
Share on twitter
Share on email
Share on facebook

عضویت در خبرنامه مقالات پزشک

برای دریافت آخرین مقالات پزشکی ایمیل خود را در کادر زیر وارد کنید .

مقالات مرتبط
0 0 رای ها
امتیازدهی به مقاله
اشتراک در
اطلاع از
guest
0 نظرات
بازخورد (Feedback) های اینلاین
مشاهده همه دیدگاه ها
دکتر عبدالرضا خورشیدی فر
دکتر عبدالرضا خورشیدی فر

::‌ فوق تخصص جراحی پلاستیک
عضو انجمن جراحان پلاستیک و زیبایی ایران
فلوشیپ جراحی زیبایی از ایتالیا ::

فهرست

دکتر عبدالرضا خورشیدی فر

::‌ فوق تخصص جراحی پلاستیک ::

عضو انجمن جراحان پلاستیک و زیبایی ایران
فلوشیپ جراحی زیبایی از ایتالیا